neumonia

NEUMONIA .

proceso inflamatorio del parenquima pulmonar , causado por virus , bacterias, parasitos y hongos.Afectacion de bronquiolos y alveolos aunque puede tambien afectar el intersticio pulmonar.
La etiologia va a depender  de la poblacion estudiada ,area geografia y los metodos diagnosticos.
Etiologia : spreptococcus pneumoniae( es la mas frecuente ) staph. aureus ,bacilos gram negativos , micoplasma pneumoniae, clamydophila pneumoniae , legionella pneumoniae  ,  virus influenza, parainfluenza , virus sincicial respiratorio , adenovirus
bacilos gram negativos : asociada a factores de riesgo específicos: estancia en centros de crónicos (Escherichia coli), etilismo (Klebsiella pneumoniae), bronquiectasias, infección por el VIH (Pseudomonas aeruginosa)

Micoplasma pneumonia y los virus respiratorios son mas frecuentes en jovenes . Legionella pneumophila suele afectar a pacientes adultos y Haemophilus influenzae a adultos y ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jóvenes como en adultos con enfermedades de base.
datitos :) legionella no es facil de diagnosticar se busca el antigeno.
clinica :
generales :  fiebre , malestar , escalofrios , diaforesis , mialgias , cefalea , cianosis .
tos , disnea , taquipnea , expectoracion  y dolor pleuritico
complicaciones : fallo respiratorio , sepsis ,shock , disfuncion organica multiple .
MANEJO DE PACIENTES CON NAC:
El primer paso en la valoración de un paciente con sospecha de NAC es la elaboración de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa. Los antecedentes epidemiológicos y la existencia de enfermedades asociadas deben valorarse con cuidado. La presencia de fiebre junto con signos y síntomas de afectación de las vías aéreas inferiores pueden ser altamente sugestivos, pero el diagnóstico de neumonía requiere la demostración de un infiltrado en la radiografía de tórax.
SEMIOLOGIA :
.Patron ventilatorio  restrictivo
aumento de la temperatura , adenopatias , disminucion de la expansion toracica y aumento de  las vibraciones vocales
matidez con columna sonora

. Una vez establecido el diagnóstico de NAC, debe realizarse una valoración pronóstica del paciente, que incluya si ha de ser hospitalizado o no, y debe administrarse cuanto antes un tratamiento antibiótico empírico, orientado en lo posible al agente causal más probable.
critterios de internacion :
• Edad avanzada (≥ 70 años) • Enfermedad de base grave o inmunodepresión; epoc, diabetes, insuficiencia renal cronica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatica • Insuficiencia respiratoria (PO2 basal < 60 mmHg) • Neumonía extensa, con afectación de más de un lóbulo • Inestabilidad hemodinámica , hipotension menor a 90-60 • Alteración de la conciencia/alteraciones del sensorio • Derrame pleural o empiema • Neumonía necrotizante o absceso • Infección a distancia, meningitis , artritis  • Falta de respuesta al tratamiento (> 48 horas) • Alta probabilidad de incumplimiento.

existe un score para establecer el riesgo :

PSI:

Hallazgos laboratorio  pH <7.35 +30  BUN >10.7 mmol/L  +20  Sodio <130 mEq/L +20 Glucosa >13.9 mmol/L +10 Hematocrito <30% +10 PO2 <60 mmHg +10 Derrame pleural +10

Examen físico  Alteración estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30/minuto o más +20 Presión sistólica <90 mmHg +20 Temperatura <35ºC ó >40ºC +15 Pulso >125/minuto +10

Comorbilidad  Enfermedad neoplásica +30 Hepatopatía +20 Insuficiencia cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Nefropatía +10

Factores demográficos   hombre:   Edad años o Mujeres Edad años-10  Residencia de ancianos años+10

.MENOS DE: 70  bajo riesgo
.ENTRE  :71-90   bajo
.  ENTRE  :  91-130 : moderado
. MAYOR O IGUAL A : 131   alto riesgo

OTRA ESCALA DE SEVERIDAD :
curb65
 c : confusion , test mental abreviada ,puntaje menos de 8 alterado
u:  urea mayor a 44mg/dl
r: frecuencia respiratoria mayor a 30
b: tension arterial sitolica menor de 90 y diastolica menor de 60
65 : es la edad.
 0-1  grupo 1 ,el tratamiento es ambulatorio
2 :    grupo 2 tratamiento ambulatorio , supervisado  o internacion breve
3 y 4-5: grupo 3 : neumonia grave , hospitalizar , considerar UTI .
 
CRITERIOS DE AIS/IDSA:.
Criterios mayores : soporte vasopresor
                               necesidad de asistencia mecanica respiratoria
criterios menores :
                                PAFI <250
                                INFILTRADOS MULTILOBARES
                                CONFUSION
                               UREA>2O mg/dl
                                LEUCOPENIA <4000
                                PLAQUETAS <100.000
                                HIPOTERMIA : T <36
                               HIPOTENSION QUE REQUIERE EXPANSION

evaluacion diagnostica :
historia clinica
sintomas de infeccion respiratoria aguda baja : tos , expectoracion purulenta , disnea, dolor pleuritico
signos de infeccion respiratoria aguda baja : consolidacion pulmonar
sintomas/signos sistemicos fiebre ,escalofrios, mialgias, confusion  y leucocitos.
tratamiento :
medidas generales ( paciente hospitalizado)
oxigeno para mantener saturacion mayor a 90%
hidratacion y balance electrolitico adecuado
profilaxis para tvp/tep
terapia respiratoria
manejo de las enfermedades concomitantes
UTI
 MONITOREO HEMODINAMICO: 
Para  mantener :  PVC : 8-12 mmhg
                            TAM: mayor o igual a 65 mmhg
                            DIURESIS : >0,5 ml/kg/hora
                            SVO2:  >  65%