lunes, 26 de octubre de 2015

neutropenia y fiebre

neutropenia y fiebre:

 .Hablamos de neutropenia cuando los recuentos de neutrofilos son menos de 500/uL o de 1000/uL si se prevee que seguira disminuyendo por debajo de 500/uL.
Fiebre : temperatura oral mayor a 38.5 o axilar mayor a 38 por mas de una hora  ,o mas de un registro de 38.3 axilar . La neutropenia inducida por fármacos citotóxicos predispone a infecciones graves por bacterias y hongos, siendo de esta forma la causa de la mortalidad  las complicaciones infecciosas.
Se puede clasificar en :
neutropenia de bajo riesgo
. duracion de la neutropenia menos de 7 dias
.PMN  de mas de 100 celulas /mm3
.enfermedad neoplasica en remision
.evidencia temprana de recuperacion medular
.radiografia de torax normal 
funcion renal normal
duracion de poco tiempo, generalmente por tumores solidos
se puede manejar de forma ambulatoria 
 neutropenia de alto riesgo :
.neutropenia prologongada mas de 7 dias
.neutropenia severa menos de 100 celulas/mm3 se la llama neutropenia critica
. en pacientes oncohematologicos
.tratamiento hospitalario.
  .para tener en cuenta : al menos la mitad de los pacientes neutropenicos febriles tienen una infeccion establecida u oculta. No hay que esperar a la confirmacion de la infeccion para comenzar el tratamiento antibiotico constituye una emergencia infectologica !!!! a veces la fiebre solo es la unica manifestacion
 los agentes etiologicos mas frecuentes
.Gram positivos : representan el 70% de los aislamientos 
s. aures, epidermidis coagulasa -, E. viridans , enterococo, pneumococo, lactobacillus.
.Gram negativos : e .coli , klebsiella, pseudomona aeruginosa
.Hongos : SUELEN  APARECER COMO SOBREINFECCION EN NEUTROPENIAS PROLOGADAS!!

EVALUACION DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

En la exploración física es importante examinar las zonas corporales que se infectan con frecuencia como encías, faringe, pulmón, ano y periné, piel, zonas de aspirado o biopsia de médula ósea, puntos de entrada y túnel subcutáneo de los catéteres centrales y uñas de manos y pie. Antes o durante la anamnesis y la exploración se deben tomar al menos dos tandas de hemocultivos así como muestras para gram y cultivo si existe inflamación o supuración de los orificios de entrada de los catéteres. En los enfermos con sistemas de acceso venoso permanente se pueden tomar hemocultivos por las conexiones de los catéteres y por vía periférica para diagnosticar si están infectado.
Las zonas de celulitis y las lesiones cutáneas sospechosas de infección deben ser aspiradas o biopsiadas. También se recomienda tomar urocultivo, sobre todo si existen datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección del tracto urinario. Si existe diarrea es recomendable solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile, coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de las heces. A todos los pacientes con neutropenia y fiebre se les debe practicar radiografía de tórax para control basal y porque podemos descubrir infiltrados pulmonares que no se sospechan por la clínica. También se recomienda realizar radiografías de senos paranasales cuando existe sintomatología sugerente de sinusitis como dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción nasal
resumiendo : 
la evaluacion inicial debe incluir : 
hemograma, hepatograma , creatinina , hemocultivos perifericos  y retrocultivos ( para ver si la infeccion esta asociada a cateter.
urocultivos
rx de torax 
monitoreo cada 48-72hs 
puncion lumbar solo si hay sospecha.

tratamiento :
monoterapia
imipenem-meropenem
cefepime
ceftazidime
piperacilina-tazobactan

biterapia con o sin vancomicina 
cualquier antibiotico  anterior mas aminoglucosido o fluoroquinolonas. La biterapia  disminuye el riesgo  de que el germen se haga resistente intra tratamiento.

indicaciones de vancomicina
infeccion del cateter
mucositis severa
paciente septico
inestabilidad clinica
infeccion de piel y partes blandas
profilaxis previa con quinolonas
neumonia bilateral  e hipoxemica , hemocultivo positivo para cocos gram +.
 suspender vancomicina
cultivos negativos  y mejora clinica
cultivos a 48hs  con germenes negativos
cultivos con enterococos vancomicina resistentes

infecciones por hongos en pacientes neutropenicos

 Los principales factores predisponentes para el desarrollo de micosis profundas son la neutropenia y el uso de corticoides pero también influyen el tratamiento antibiótico, la mucositis y los catéteres venosos. 
la forma mas habitual de presentación es la fiebre que persiste o que reaparece, los infiltrados pulmonares, algunas lesiones cutáneas especialmente las papulonodulares, la sinusitis y los accidentes cerebrovasculares.
  Esta bien demostrado que la administración empírica de anfotericina B (0,5-0,6 mg/kg) disminuye significativamente la frecuencia de micosis oportunistas en pacientes con fiebre persistente o recurrente a pesar del tratamiento antibiótico (Tabla 2), pero no impide que los pacientes sufran infecciones por Aspergillus spp. u otros hongos miceliares


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