neutropenia y fiebre:
.Hablamos de neutropenia cuando los recuentos de neutrofilos son menos de 500/uL o de 1000/uL si se prevee que seguira disminuyendo por debajo de 500/uL.
Fiebre : temperatura oral mayor a 38.5 o axilar mayor a 38 por mas de una hora ,o mas de un registro de 38.3 axilar . La neutropenia inducida por fármacos citotóxicos predispone a infecciones graves por bacterias y hongos, siendo de esta forma la causa de la mortalidad las complicaciones infecciosas.
Se puede clasificar en :
neutropenia de bajo riesgo :
. duracion de la neutropenia menos de 7 dias
.PMN de mas de 100 celulas /mm3
.enfermedad neoplasica en remision
.evidencia temprana de recuperacion medular
.radiografia de torax normal
funcion renal normal
duracion de poco tiempo, generalmente por tumores solidos
se puede manejar de forma ambulatoria
neutropenia de alto riesgo :
.neutropenia prologongada mas de 7 dias
.neutropenia severa menos de 100 celulas/mm3 se la llama neutropenia critica
. en pacientes oncohematologicos
.tratamiento hospitalario.
.para tener en cuenta : al menos la mitad de los pacientes neutropenicos febriles tienen una infeccion establecida u oculta. No hay que esperar a la confirmacion de la infeccion para comenzar el tratamiento antibiotico constituye una emergencia infectologica !!!! a veces la fiebre solo es la unica manifestacion
los agentes etiologicos mas frecuentes :
.Gram positivos : representan el 70% de los aislamientos
s. aures, epidermidis coagulasa -, E. viridans , enterococo, pneumococo, lactobacillus.
.Gram negativos : e .coli , klebsiella, pseudomona aeruginosa
.Hongos : SUELEN APARECER COMO SOBREINFECCION EN NEUTROPENIAS PROLOGADAS!!
EVALUACION DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL .
En la exploración física es importante
examinar las zonas corporales que se infectan con frecuencia
como encías, faringe, pulmón, ano y periné,
piel, zonas de aspirado o biopsia de médula ósea, puntos
de entrada y túnel subcutáneo de los catéteres centrales
y uñas de manos y pie. Antes o durante la anamnesis
y la exploración se deben tomar al menos dos
tandas de hemocultivos así como muestras para gram y
cultivo si existe inflamación o supuración de los orificios
de entrada de los catéteres. En los enfermos con
sistemas de acceso venoso permanente se pueden
tomar hemocultivos por las conexiones de los catéteres
y por vía periférica para diagnosticar si están infectado.
Las zonas de celulitis y las lesiones cutáneas sospechosas
de infección deben ser aspiradas o biopsiadas. También
se recomienda tomar urocultivo, sobre todo si existen
datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección
del tracto urinario. Si existe diarrea es recomendable
solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile,
coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de
las heces. A todos los pacientes con neutropenia y fiebre
se les debe practicar radiografía de tórax para control
basal y porque podemos descubrir infiltrados pulmonares
que no se sospechan por la clínica. También se
recomienda realizar radiografías de senos paranasales
cuando existe sintomatología sugerente de sinusitis
como dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción
nasal
resumiendo :
la evaluacion inicial debe incluir :
hemograma, hepatograma , creatinina , hemocultivos perifericos y retrocultivos ( para ver si la infeccion esta asociada a cateter.
urocultivos
rx de torax
monitoreo cada 48-72hs
puncion lumbar solo si hay sospecha.
tratamiento :
monoterapia :
imipenem-meropenem
cefepime
ceftazidime
piperacilina-tazobactan
biterapia con o sin vancomicina
cualquier antibiotico anterior mas aminoglucosido o fluoroquinolonas. La biterapia disminuye el riesgo de que el germen se haga resistente intra tratamiento.
indicaciones de vancomicina
infeccion del cateter
mucositis severa
paciente septico
inestabilidad clinica
infeccion de piel y partes blandas
profilaxis previa con quinolonas
neumonia bilateral e hipoxemica , hemocultivo positivo para cocos gram +.
suspender vancomicina :
cultivos negativos y mejora clinica
cultivos a 48hs con germenes negativos
cultivos con enterococos vancomicina resistentes
infecciones por hongos en pacientes neutropenicos :
Los
principales factores predisponentes para el desarrollo de
micosis profundas son la neutropenia y el uso de corticoides
pero también influyen el tratamiento antibiótico,
la mucositis y los catéteres venosos.
la forma mas habitual de
presentación es la fiebre que persiste o que reaparece,
los infiltrados pulmonares, algunas lesiones cutáneas
especialmente las papulonodulares, la sinusitis y los
accidentes cerebrovasculares.
Esta bien
demostrado que la administración empírica de anfotericina
B (0,5-0,6 mg/kg) disminuye significativamente la
frecuencia de micosis oportunistas en pacientes con fiebre
persistente o recurrente a pesar del tratamiento antibiótico
(Tabla 2), pero no impide que los pacientes
sufran infecciones por Aspergillus spp. u otros hongos
miceliares
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