neumonia

NEUMONIA .

proceso inflamatorio del parenquima pulmonar , causado por virus , bacterias, parasitos y hongos.Afectacion de bronquiolos y alveolos aunque puede tambien afectar el intersticio pulmonar.
La etiologia va a depender  de la poblacion estudiada ,area geografia y los metodos diagnosticos.
Etiologia : spreptococcus pneumoniae( es la mas frecuente ) staph. aureus ,bacilos gram negativos , micoplasma pneumoniae, clamydophila pneumoniae , legionella pneumoniae  ,  virus influenza, parainfluenza , virus sincicial respiratorio , adenovirus
bacilos gram negativos : asociada a factores de riesgo específicos: estancia en centros de crónicos (Escherichia coli), etilismo (Klebsiella pneumoniae), bronquiectasias, infección por el VIH (Pseudomonas aeruginosa)

Micoplasma pneumonia y los virus respiratorios son mas frecuentes en jovenes . Legionella pneumophila suele afectar a pacientes adultos y Haemophilus influenzae a adultos y ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jóvenes como en adultos con enfermedades de base.
datitos :) legionella no es facil de diagnosticar se busca el antigeno.
clinica :
generales :  fiebre , malestar , escalofrios , diaforesis , mialgias , cefalea , cianosis .
tos , disnea , taquipnea , expectoracion  y dolor pleuritico
complicaciones : fallo respiratorio , sepsis ,shock , disfuncion organica multiple .
MANEJO DE PACIENTES CON NAC:
El primer paso en la valoración de un paciente con sospecha de NAC es la elaboración de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa. Los antecedentes epidemiológicos y la existencia de enfermedades asociadas deben valorarse con cuidado. La presencia de fiebre junto con signos y síntomas de afectación de las vías aéreas inferiores pueden ser altamente sugestivos, pero el diagnóstico de neumonía requiere la demostración de un infiltrado en la radiografía de tórax.
SEMIOLOGIA :
.Patron ventilatorio  restrictivo
aumento de la temperatura , adenopatias , disminucion de la expansion toracica y aumento de  las vibraciones vocales
matidez con columna sonora

. Una vez establecido el diagnóstico de NAC, debe realizarse una valoración pronóstica del paciente, que incluya si ha de ser hospitalizado o no, y debe administrarse cuanto antes un tratamiento antibiótico empírico, orientado en lo posible al agente causal más probable.
critterios de internacion :
• Edad avanzada (≥ 70 años) • Enfermedad de base grave o inmunodepresión; epoc, diabetes, insuficiencia renal cronica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatica • Insuficiencia respiratoria (PO2 basal < 60 mmHg) • Neumonía extensa, con afectación de más de un lóbulo • Inestabilidad hemodinámica , hipotension menor a 90-60 • Alteración de la conciencia/alteraciones del sensorio • Derrame pleural o empiema • Neumonía necrotizante o absceso • Infección a distancia, meningitis , artritis  • Falta de respuesta al tratamiento (> 48 horas) • Alta probabilidad de incumplimiento.

existe un score para establecer el riesgo :

PSI:

Hallazgos laboratorio  pH <7.35 +30  BUN >10.7 mmol/L  +20  Sodio <130 mEq/L +20 Glucosa >13.9 mmol/L +10 Hematocrito <30% +10 PO2 <60 mmHg +10 Derrame pleural +10

Examen físico  Alteración estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30/minuto o más +20 Presión sistólica <90 mmHg +20 Temperatura <35ºC ó >40ºC +15 Pulso >125/minuto +10

Comorbilidad  Enfermedad neoplásica +30 Hepatopatía +20 Insuficiencia cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Nefropatía +10

Factores demográficos   hombre:   Edad años o Mujeres Edad años-10  Residencia de ancianos años+10

.MENOS DE: 70  bajo riesgo
.ENTRE  :71-90   bajo
.  ENTRE  :  91-130 : moderado
. MAYOR O IGUAL A : 131   alto riesgo

OTRA ESCALA DE SEVERIDAD :
curb65
 c : confusion , test mental abreviada ,puntaje menos de 8 alterado
u:  urea mayor a 44mg/dl
r: frecuencia respiratoria mayor a 30
b: tension arterial sitolica menor de 90 y diastolica menor de 60
65 : es la edad.
 0-1  grupo 1 ,el tratamiento es ambulatorio
2 :    grupo 2 tratamiento ambulatorio , supervisado  o internacion breve
3 y 4-5: grupo 3 : neumonia grave , hospitalizar , considerar UTI .
 
CRITERIOS DE AIS/IDSA:.
Criterios mayores : soporte vasopresor
                               necesidad de asistencia mecanica respiratoria
criterios menores :
                                PAFI <250
                                INFILTRADOS MULTILOBARES
                                CONFUSION
                               UREA>2O mg/dl
                                LEUCOPENIA <4000
                                PLAQUETAS <100.000
                                HIPOTERMIA : T <36
                               HIPOTENSION QUE REQUIERE EXPANSION

evaluacion diagnostica :
historia clinica
sintomas de infeccion respiratoria aguda baja : tos , expectoracion purulenta , disnea, dolor pleuritico
signos de infeccion respiratoria aguda baja : consolidacion pulmonar
sintomas/signos sistemicos fiebre ,escalofrios, mialgias, confusion  y leucocitos.
tratamiento :
medidas generales ( paciente hospitalizado)
oxigeno para mantener saturacion mayor a 90%
hidratacion y balance electrolitico adecuado
profilaxis para tvp/tep
terapia respiratoria
manejo de las enfermedades concomitantes
UTI
 MONITOREO HEMODINAMICO: 
Para  mantener :  PVC : 8-12 mmhg
                            TAM: mayor o igual a 65 mmhg
                            DIURESIS : >0,5 ml/kg/hora
                            SVO2:  >  65%

neutropenia y fiebre

neutropenia y fiebre:

 .Hablamos de neutropenia cuando los recuentos de neutrofilos son menos de 500/uL o de 1000/uL si se prevee que seguira disminuyendo por debajo de 500/uL.

Fiebre : temperatura oral mayor a 38.5 o axilar mayor a 38 por mas de una hora  ,o mas de un registro de 38.3 axilar . La neutropenia inducida por fármacos citotóxicos predispone a infecciones graves por bacterias y hongos, siendo de esta forma la causa de la mortalidad  las complicaciones infecciosas.

Se puede clasificar en :

neutropenia de bajo riesgo : 

. duracion de la neutropenia menos de 7 dias

.PMN  de mas de 100 celulas /mm3

.enfermedad neoplasica en remision

.evidencia temprana de recuperacion medular

.radiografia de torax normal 

funcion renal normal

duracion de poco tiempo, generalmente por tumores solidos

se puede manejar de forma ambulatoria 

 neutropenia de alto riesgo :

.neutropenia prologongada mas de 7 dias

.neutropenia severa menos de 100 celulas/mm3 se la llama neutropenia critica

. en pacientes oncohematologicos

.tratamiento hospitalario.

  .para tener en cuenta : al menos la mitad de los pacientes neutropenicos febriles tienen una infeccion establecida u oculta. No hay que esperar a la confirmacion de la infeccion para comenzar el tratamiento antibiotico constituye una emergencia infectologica !!!! a veces la fiebre solo es la unica manifestacion

 los agentes etiologicos mas frecuentes : 

.Gram positivos : representan el 70% de los aislamientos 

s. aures, epidermidis coagulasa -, E. viridans , enterococo, pneumococo, lactobacillus.

.Gram negativos : e .coli , klebsiella, pseudomona aeruginosa

.Hongos : SUELEN  APARECER COMO SOBREINFECCION EN NEUTROPENIAS PROLOGADAS!!

EVALUACION DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL . 

En la exploración física es importante examinar las zonas corporales que se infectan con frecuencia como encías, faringe, pulmón, ano y periné, piel, zonas de aspirado o biopsia de médula ósea, puntos de entrada y túnel subcutáneo de los catéteres centrales y uñas de manos y pie. Antes o durante la anamnesis y la exploración se deben tomar al menos dos tandas de hemocultivos así como muestras para gram y cultivo si existe inflamación o supuración de los orificios de entrada de los catéteres. En los enfermos con sistemas de acceso venoso permanente se pueden tomar hemocultivos por las conexiones de los catéteres y por vía periférica para diagnosticar si están infectado.

Las zonas de celulitis y las lesiones cutáneas sospechosas de infección deben ser aspiradas o biopsiadas. También se recomienda tomar urocultivo, sobre todo si existen datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección del tracto urinario. Si existe diarrea es recomendable solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile, coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de las heces. A todos los pacientes con neutropenia y fiebre se les debe practicar radiografía de tórax para control basal y porque podemos descubrir infiltrados pulmonares que no se sospechan por la clínica. También se recomienda realizar radiografías de senos paranasales cuando existe sintomatología sugerente de sinusitis como dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción nasal

resumiendo : 

la evaluacion inicial debe incluir : 

hemograma, hepatograma , creatinina , hemocultivos perifericos  y retrocultivos ( para ver si la infeccion esta asociada a cateter.

urocultivos

rx de torax 

monitoreo cada 48-72hs 

puncion lumbar solo si hay sospecha.

tratamiento :

monoterapia : 

imipenem-meropenem

cefepime

ceftazidime

piperacilina-tazobactan

biterapia con o sin vancomicina 

cualquier antibiotico  anterior mas aminoglucosido o fluoroquinolonas. La biterapia  disminuye el riesgo  de que el germen se haga resistente intra tratamiento.

indicaciones de vancomicina

infeccion del cateter

mucositis severa

paciente septico

inestabilidad clinica

infeccion de piel y partes blandas

profilaxis previa con quinolonas

neumonia bilateral  e hipoxemica , hemocultivo positivo para cocos gram +.

 suspender vancomicina : 

cultivos negativos  y mejora clinica

cultivos a 48hs  con germenes negativos

cultivos con enterococos vancomicina resistentes

infecciones por hongos en pacientes neutropenicos : 

 Los principales factores predisponentes para el desarrollo de micosis profundas son la neutropenia y el uso de corticoides pero también influyen el tratamiento antibiótico, la mucositis y los catéteres venosos. 

la forma mas habitual de presentación es la fiebre que persiste o que reaparece, los infiltrados pulmonares, algunas lesiones cutáneas especialmente las papulonodulares, la sinusitis y los accidentes cerebrovasculares.

  Esta bien demostrado que la administración empírica de anfotericina B (0,5-0,6 mg/kg) disminuye significativamente la frecuencia de micosis oportunistas en pacientes con fiebre persistente o recurrente a pesar del tratamiento antibiótico (Tabla 2), pero no impide que los pacientes sufran infecciones por Aspergillus spp. u otros hongos miceliares